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FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein Falls ja, Name des/der: Case Manager/in  FORMTEXT       Tel.-Nr.  FORMTEXT       erreichbar von/bis  FORMTEXT       E-Mail  FORMTEXT       __________________________________________________________________________________ Angaben ber die zu begutachtende Person: AHV-Nr.  FORMTEXT 999.99.999.999 oder Beschftigungsgrad  FORMTEXT      % Neue AHV-Nr.  FORMTEXT 999.9999.9999.99 Name und Vorname  FORMTEXT       Geburtsdatum  FORMTEXT       Privat-Adresse  FORMTEXT       Private Tel.-Nr.  FORMTEXT       E-Mail  FORMTEXT XYXYX. XYXY@xyxy.ch Private Natel Nr.  FORMTEXT       Eintritt in Ihr Unternehmen:  FORMTEXT       Ttigkeit / Stellung:  FORMTEXT       (Bitte aktuelle Stellenbeschreibung beilegen) Unbefristetes Arbeitsverhltnis:  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein, befristet bis  FORMTEXT       Beginn und Grad der Arbeitsunfhigkeit:  FORMTEXT      ,  FORMTEXT      % Lohnfortzahlung (LFZ) nach PR Stadt Zrich:  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein, nach OR gem. Arbeitsvertrag Maximale Dauer der LFZ gemss Anstellungsdauer/Dienstjahren:  FORMCHECKBOX  180 Tage  FORMCHECKBOX  360 Tage  FORMCHECKBOX  730 Tage  FORMCHECKBOX  andere Dauer, nmlich:  FORMTEXT       Bereits bezogenen LFZ:  FORMTEXT       Tage, gezhlt bis Stichtag:  FORMTEXT       Grund der Arbeitsunfhigkeit:  FORMCHECKBOX  Unfall*  FORMCHECKBOX  Krankheit  FORMCHECKBOX  Operation  FORMCHECKBOX  Schwangerschaft *Zustndiger Unfallversicherer:  FORMCHECKBOX  UVZ  FORMCHECKBOX  SUVA oder  FORMTEXT      , bitte Unfall-Nr. angeben  FORMTEXT       Name und Adresse der behandelnden rzte:  FORMTEXT        FORMTEXT       Bitte Arztzeugnisse beilegen. Wie stellt sich das gesundheitliche Problem dar? (Grund der Absenzen / Art des Leidens / Krankheit / Leistungsbeurteilung wie Qualitt, Quantitt, Zuverlssigkeit, Problem im Team, Verhalten usw.)  FORMTEXT       Bitte Absenzenblatt fr die vergangenen 24 Monate beilegen, falls die versicherte Person schon vor Eintritt der aktuellen Arbeitsunfhigkeit gesundheitsbedingte Absenzen hatte. Bemerkungen:  FORMTEXT       Erfolgte bereits eine Meldung bei der eidg. Invalidenversicherung fr die Frherkennung / Frhintervention?  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein Bemerkungen:  FORMTEXT       Falls bestimmte Termine seitens der versicherten Person fr eine vertrauensrztliche Begutachtung in den nchsten 2 - 5 Wochen nicht m2TUWX{0 1 @ a f w ɶɶɶɬɶɋyngYnjhhU hhjhhUh)45KH \hR5KH \h{G5KH \h{G5CJKH NH\h4o5CJKH \h{GCJKH NHh{G5CJKH \h4oCJKH h{GCJKH h{Gh) hA'#CJh$hA'#CJ h{GCJ"jh{GCJUmHnHsHu 2UX   d f N P @  Pgd>/" P  & Fdgd Pgd  @& & Fdd@&    2 > f h | ~    Ƽƭzhz`zN"j\hyh5KH UhKH NH"jhyh5KH U hKH !jh5KH UmHnHu"jthyh5KH Uhyh5KH jhyh5KH UhJuEh5KH h5KH h>/"h{GCJKH aJ h{GKH h`5KH jhhUjh UmHnHu  & ( < > @ J L Z h    . 0 2 < > @ L N f h | ~ 񷮷p"j,hyh5KH UhKH NH"jhyh5KH U"jDhyh5KH Uh= hKH h5KH !jh5KH UmHnHu"jhyh5KH Uhyh5KH hKH jhyh5KH U'    ( T V r ǺkaWQD<h^h>/"5jh^h>/"5U h>/"KH h4h>/"5KH hJuEh5KH /jh)4h5CJKH UaJmHnHu*jh)4h5CJKH UaJh)4h5CJKH aJ$jh)4h5CJKH UaJh)4hCJKH aJ h5KH !jh5KH UmHnHujhyh5KH U"jhyh5KH Ur t v &(<>RTV`bdpߺxgaOgI h{GKH "j hyhx 5KH U hx KH !jh 5KH UmHnHu"jhyhx 5KH Uhyhx 5KH jhyhx 5KH U hx 5KH hJuEhx 5KH h>/"KH 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CJaJ&jh)4hJuE5CJUaJh)4hJuECJaJ&jh)4hJuE5CJUaJh)4hJuE5CJaJ jh)4hJuE5CJUaJglich sind (z.B. Klinikaufenthalt, med. Abklrungen usw.), bitte um einen entsprechenden Vermerk. Unpassende Termine:  FORMTEXT       Datum  FORMTEXT       Stempel/Unterschrift des Arbeitgebers Ermchtigung zur Einholung medizinischer Ausknfte und Entbindung von der rztlichen Geheimhaltungspflicht Der/die Unterzeichnete (Name und Adresse der versicherten Person)  FORMTEXT       ist bei der Pensionskasse Stadt Zrich versichert. Die Vertrauensrztin bzw. der Vertrauensarzt ist mit der Durchfhrung einer vertrauensrztlichen Begutachtung beauftragt. Die versicherte Person ermchtigt hiermit diese rztin bzw. diesen Arzt, bei anderen rzten, Therapeuten, Spitlern und Unfallversicherungen, bei denen die versicherte Person heute oder frher in Behandlung steht oder stand bzw. wo bereits Abklrungen getroffen wurden, medizinische und andere Ausknfte ber ihre Person einzuholen und diesbezglich Akten anzufordern. Sie beauftragt diese rzte, Spitler und Unfallversicherer, die gewnschten Ausknfte zu erteilen sowie Akten herauszugeben und entbindet sie hierfr von der Pflicht zu rztlichen Geheimhaltung. Ort/Datum ______________________ Unterschrift __________________________________ Auszug aus den Ausfhrungsbestimmungen des Personalrechts der Stadt Zrich (AB PR) bzw. aus dem Vorsorgereglement der PKZH Art. 81 AB PR - Krzung oder Einstellung der Lohnfortzahlung 1Die Lohnfortzahlung kann eingestellt oder gekrzt werden, wenn die oder der Angestellte rztliche Zeugnisse im Sinne von Art. 78 nicht einreicht oder die Durchfhrung einer vertrauensrztlichen Untersuchung verweigert oder verzgert. Art. 46 VSR PKZH - Auskunftspflicht der Versicherten und Arbeitgeber 1Die Versicherten haben sich den angeordneten Untersuchungen zu unterziehen. Sie und der Arbeitgeber haben die fr die Beurteilung ntigen Unterlagen zu Verfgung zu stellen und Ausknfte zu erteilen. 2Die Versicherten sind verpflichtet, der Pensionskasse und deren Vertrauensrztinnen bzw. -rzten ber alle fr das Vorsorgeverhltnis erheblichen Tatsachen wahrheitsgetreu und vollstndig Auskunft zu erteilen, alle erforderlichen Bescheinigungen zu beschaffen und das Arztgeheimnis Dritter gegenber den Vertrauensrztinnen bzw. -rzten aufzuheben. 3Bei Verletzung der Pflichten gemss Abs. 1 - 2 knnen Kassenleistungen verweigert oder Kosten infolge zustzlich notwendiger Abklrungen den Fehlbaren auferlegt werden. Art. 49 VSR PKZH - Mitteilung rztlicher Gutachten 1Die beauftragten rztinnen bzw. rzte stellen ihre Gutachten der Pensionskasse zu. Es ist nicht erlaubt, diese Ermchtigung in irgend einer Art und Weise abzundern oder zu ergnzen.  FORMTEXT Bitte ausgefllte Dokumente ausdrucken, die Ermchtigung von der versicherten Person unterschreiben lassen und zusammen mit der Anmeldung und der Absenzenliste per Post an die Pensionskasse Stadt Zrich, Strassburgstrasse 9, Postfach, 8026 Zrich senden.       PAGE 3 Bitte keine Heftklammern verwenden \\\\\\\\] ] ]]]]]"].]0]D]F]H]ʷ{n]I]'jh)4h{GCJKH UaJ!jh)4h{GCJKH UaJh)4hwyCJKH aJ/jh)4h?G5CJKH UaJmHnHu*jzh)4h?G5CJKH UaJh)4h?G5CJKH aJ$jh)4h?G5CJKH UaJh)4h)4CJKH aJh)4h{GCJKH aJh)4h?GCJKH NHaJh)4h?GCJKH aJ ]"]]^_ _2_4_6_____eeeefggh|ikm&o$gd4ogd4o$a$$a$  & FdgdZ & & FdH]R]T]]h^j^^^^^_ _ _ _"_$_._0_2_4______˿uaNuChyh{GCJKH %jh 5CJKH UmHnHu&jZhyh{G5CJKH Uhyh{G5CJKH jhyh{G5CJKH Uh{GB*CJKH phh{G5CJKH \h{GCJKH hZ &h{G5CJNHaJhZ &h{G5CJaJh)4h{GCJKH aJ!jh)4h{GCJKH UaJ,jh)4h CJKH UaJmHnHu_``aaccccddeeeeeXffffgggghiizi|ii:js@sBsDs^s`sssss & F  & Fgd>n(o8oNoooon5B*CJphh\%4h>n5B*CJph hjCJ hjCJH*hjhj5CJ aJ h4o5CJhjhj5CJ0s2s6s8sHsJsVsXsZs\s`ssssssݱh{G5B*CJKH \phh-ha`5B*ph h-ha`5B*CJaJphh(0JmHnHu ha`0Jjha`0JUha`"jha`CJUmHnHsHuh9jh9Ussss & F< 0 0&P 1h:ph. 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